Регрессные иски ОМС.
Право на получение бесплатной медицинской помощи гарантировано Конституцией Российской Федерации и обеспечивается в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).
Граждане, пострадавшие от противоправных действий, получают медицинскую помощь бесплатно, а расходы на их лечение несет медицинская организация. В свою очередь, медицинской организации средства на оплату медицинской помощи направляет территориальный фонд ОМС.
Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает обязанность граждан, виновных в причинении вреда здоровью застрахованного лица, возместить расходы на оплату оказанной медицинской помощи. Для оказания медицинской помощи пациентам, которые получили серьезные травмы в результате неправомерных действий со стороны третьих лиц, ежегодно расходуются государственные средства обязательного медицинского страхования.
Применение регрессных исков о возмещении расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам вследствие противоправных действий третьих лиц является важнейшим инструментом защиты прав застрахованных лиц и оптимизации финансовой обеспеченности территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации наделены полномочиями по предъявлению исков к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. В рамках реализации данного полномочия территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее ТФОМС РД) оформляются претензии и регрессные иски к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных лиц. Основанием для предъявления претензии или регрессного иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. К сведениям об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам относятся:
ü телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резанными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;
ü травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;
ü телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве, а также полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
ü иные телесные повреждения и заболевания, возникшие вследствие противоправных действий юридических и физических лиц.
Размер ущерба, подлежащего возмещению, определяется как сумма расходов медицинской организации на лечение граждан, пострадавших от противоправных действий юридических и физических лиц, которая оплачена страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке. Указанная работа ведется в интересах всех граждан Республики Дагестан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, т.к. взысканные с виновных лиц и возвращенные в бюджет денежные средства направляются ТФОМС РД на финансирование медицинского обслуживания населения. Деньги по регрессному иску взыскиваются даже в том случае, если потерпевший не имеет претензий к виновнику, поскольку ТФОМС предъявляет суммы ущерба, причиненного в результате противоправных действий именно фонду, оплатившему лечение, а не пострадавшему, для которого это лечение было бесплатным.
Берегите себя и своих близких!
При возникновении вопросов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), вы можете обращаться в Дагогнинский филиал ТФОМС РД, который расположен по адресу:
г. Дагестанские Огни, ул. Революции 52 «в»
тел.: 8 (87 275) 5-31-50
e-mail: оgni-fil@fomsrd.ru
В будние дни с 9 ч. 00 мин. до 18 ч. 00 мин.
Директор Дагогнинского
филиала ТФОМС РД Сулейманов Р.С.